Вагинозата се предизвиква от нарушен баланс на нормалната вагинална флора и трябва се разграничава внимателно от специфичният вагинит.Има и редица смесени състояния,както и две възпалителни заболявания на вагината предизвикани от промяна в морфологията и/или броя на лактобацилите-лактобацилоза и цитолитичен вагинит.Точната диагноза  е много важна за правилното лечение и успешното възстановявяне на нормалната вагинална екосистема

Бактериалната  вагиноза е най –често срещаната причина за посещения в гинекологичните кабинети на жени в репродуктивна възраст.На второ място се нарежда кандидозния колпит,следван на трето място от трихомоназния вагинит.Жените с  хронични вагинални симптоми често изпозват алтернативни лекарства и такива закупени без рецепта по съвет на други жени имали подобни проблеми.Всичко това в много малко случай помага,даже напротив често е причина за усложняване и хронифициране на процеса.От изключителна важност  е микробиологичното изследване на вагинален секрет + микроскопско изследване на вагинална намазка за откриване на етиологията на възпалителния процес .Честото пренебрегване на микробиологичното изследване и лекуването „на сляпо” с комбинирани медикаменти води до хроничен вагинален дискомфорт и невъзможност на краен успех от терапията.
Нормалната вагинална екосистема е комплеск от взаимовръзки между отделните ендогенни микроорганизми във вагината-лактобацилите,техните метаболитни продукти,естрогена,клетките на вагиналната лигавица и pH-то/Нормалното рН е в границите 3,8 до 4,2/.Нормалния вагинален секрет съдържа левкоцити ,еритроцити, епителни клетки и бактерии.Има повече от 80 вида лактобацили,но водещи при здрава вагинална екосистема  са Lactobacillus acidophilus.Лактобацилите са плеоморфни,грам/+/, аеробни или факултативно анаеробни бактерии.Превръщайки гликогена от клетките на вагиналната лигавица в млечна кеселина  те намаляват pH-то във вагиналния секрет .Доказано е че отделят  и хидроген пероксид.Тези два фактора супресират растежа на други грам/+/ , грам/-/ и анаеробни бактерии и съдействат за установявяне на нормална вагинална среда.Или казано с други думи нормалната вагинална флора е главния и основен фактор за защита на влагалището при здрави жени във фертилна възраст.

Какви са най-честите симптоми на бактериалната вагиноза?

Увеличено вагинално течение,зачервяване,сърбеж и мирис на риба-най-често след сексуален контакт и менструалния цикъл.Течението е сиво-бяло,хомогенно не много обилно.Сърбежът  и зачервяването на влагалището не е  задължително.

Точните механизми които предизвикват бактериалната вагиноза не са напълно известни.В основата е намаленото количиство млечна к-на и последващото увеличено рН на влагалището.Причините за това са различни:недостатъчното и ненавременно отделяне на естрогени и последващато намалено синтезиране на гликоген/както се знае гликогена е прекурсура на млечната к-на/ е една от причините.Употребата на антибиотици и други антисептични препарати може да увреди лактобацилите.Еакулацията  на сперма /алкална среда/във влагалището също увеличава рН-то и може да доведе до нарастване на колечеството на бактериите характерни за бактериалната вагиноза.Наблюдавано е увеличаване на случайте с  бактериалната вагиноза при жени с повече сексуални партньори.
При всички случаи при намаления или липсващ брой лактобацили и увеличеното рН се създават подходящи условия за развитие на множество анаеробни и факултативно анаеробни бактерии.В не малък процент от случаите се установяват смесени анаеробни и аеробни инфекции с няколко микробни причинителя . Това води до скриване на клиничната и микробиологичната картина на проблема и усложнява лечението.
1.Най-честата инфекция се предизвиква от Gardnerella vaginalis .Анаеробни бактерии  които причиняват колпит с много лесна микробиологична диагноза.
2.Другите анаеробни бактерии/ често  в асоциация / са Bacteroides spp.; Prevotella spp.;Peprostreptococcus spp.;Veillonella spp. и др.
3.По-рядко срещани анаеробни бактерии, повечето резистентни на метронидазол: Mobiluncus spp.; Atopodium vaginae.
4.При развита картина на бактериална вагиноза обикновенно се намесват редица условно патогенни Gr/-/ или Gr/+/  бактерии от ендогенната  флора: E.coli ; Klebsiella spp. ; Proteus spp.; Enterococcus spp. ; S.aureus ; Str. Agalactiae и др.

Какво е лечението на бактериалната вагиноза?

Лечението на бактериалната вагиноза е основно с Метронидазол.За пълен успах е необходимо комбиниране на перорална с интравагинална терапия. Метронидазол 500мг. два пъти дневно за 7-10 дни + Метронидазол вагинални глобули или вагинален крем за 5-7 дни.Само локалната терапия  с различни комбинирани медикаменти обикновенно е с недостатъчен ефект и често бактериалната вагиноза рецидивира.Задължително е след лечението с антибиотик да търсим пълно възстановяване на нормалната вагинална флора с комбинирани  или монопрепарати съдържащи живи  лактобацилии.Контролирането на желания ефект се осъществява с микробиологично изследване на вагинален с-т + вагинална намазка веднага след приключване на курса с лактобацили и след 1 месец се прави повторна контрола.

Както лактобацилозата ,така и цитолитичната вагиноза много често не се диагностицира правилно и се третира като кандидозен вагинит.Пациентките с цитолитичната вагиноза се оплакват от различно по гъстота течение със бяла, сиренообразна консистенция , сърбеж , диспареуния , вагинална дисурия.Характерно е нарастване на оплакванията през лутеалната фаза на цикъла.

Клинично вулвата е нормална или леко зачервена и оточна.Характерно е силното подкиселяване на вагиналната среда/рН е между 3-4,5/.Многократно нараства броя на лактобацилите и  процента на десквамираните епителни клетки . Има  данни за цитолиза на клетки и за лъжливи Clue cells.

Лечението е достъпно и с много добра прогноза.Идеята е да алкализира средата.Препоръчват седящи бани с Na-бикарбонат по схема.

Лактобацилозата е състояние на вагиналната микрофлора при което се променя морфологията и структурата  на лактобацилите и превалират анаеробните млечно-кисели бактерии. Характерни са дългите/30 -50 микрона/,филаментозни лактобацили в съчетание или не на левкоцити.РН-то е около 4,5-4,8.

Причината за това състояние не е напълно изяснена.Пациентките се оплакват от леко до средно по степен бяло течение,вулварно зачервяване и не рядко за парещо усещане след уриниране в областа над отвора на уретрата.Обикновенно симптомите са циклични,появяват се във втората половина на менструалния цикъл,достигат своят връх точно преди мензеса  след което като че ли изчезват,но се завръщат постепенно при новият цикъл.В някой случаи  се открива и съпътсваща кандидозна колонизация.

Лечението обикновенно се осъществява с Augmentin 625mg три пъти на ден за една седмица.Могат да се използват и други антибиотици с изразена чувствителност към лактобацили.

Mycoplasma genitalium ; Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealyticum; Ureaplasma parvum

Много лекари не са запознати добре с Mycoplasma и Ureaplasma-видовете като етиологични причинители на инфекции. Освен това много често липсват условия за диагностика на микоплазмените инфекции при много клинични случаи. До  идентификация на тези микроорганизми обикновенно се стига след като първоначалното лечение с антибиотици е било неуспешно и симптомите продължават.

Микоплазма и уреаплазма-видовете са най-малките свободно живеещи микроорганизми и са уникални сред прокариотите –те нямат клетъчна стена. Тази особенност е до голяма степен отговорна  за биологичните им свойства: липсата на оцветяване по Грам и резистентността им към  най- често се препоръчваните  антимикробни агенти/ включително бета-лактамни антибиотици/. Тези микроорганизми обикновено са свързани с лигавицата. Те пребивават вътреклетъчно и извънклетъчно в дихателната и пикочно-половата система и рядко проникват в субмукоза, освен в случай на имуносупресия или интервенция, когато  могат  да нахлуят в кръвта и да се разпространяват в многобройни органи и тъкани.

Mycoplasma и Ureaplasma може да се предават чрез пряк контакт между хората (генитален или орално - генитален контакт), вертикално от майката на потомството (при раждането или в утробата), или от вътреболнично придобиване чрез трансплантирани тъкани. Дихателни инфекции, предизвикани предимно от M.пневмония обикновено се предават  чрез дихателни аерозоли.

Следните инфекции  могат да бъдат причинени от  Mycoplasma  или Ureaplasma-видове в различните групи пациенти:
• уретрит (Ureaplasma и М.genitalium- само мъже)
• пиелонефрит
• цистит
• възпаление на таза (Mycoplasma само)
• пикочно-каменна болест (Ureaplasma само)
• хориоамнионит или ендометрит
• инфекциозен артрит
• хирургични и нехирургичен раневи инфекции
• преждевременно раждане (Ureaplasma само)
• бактериемия
• пневмония
• менингит

Mycoplasma и Ureaplasma често са причини за усложнения на посочените  по-горе болести , причинени от други микроорганизми /така наречените коинфекции/.

Когато ги откриваме самостоятелно при пациенти с салпингит, уретрит, и септичен артрит, са етиологични причинители на заболяването.

Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium са най-честата причина за негонококовите уретрити при мъжете след хламидиалния уретрит.

М.genitalium е известно, че причинява  уретрит /при мъже/, цервицит и тазова възпалителна болест /при жени/, клинично неотличимо от заболявания, причинени от други микроорганизми,такива като Neisseria gonorrhoeaе.

Mycoplasma genitalium и Mycoplasma hominis са изолиран от ендометриума и маточните тръби, от приблизително 10% от жените с салпингит , тазова възпалителна болест и цервицит. Mycoplasma hominis е била изолирана от кръвта на приблизително 10% от жените с следродилна треска или след аборт.

Mycoplasma видовете не предизвикват вагинит, но те могат да се размножават при пациентки с бактериална вагиноза и могат да допринесат за усложняване на това състояние.

Дали Ureaplasma-инфекцията причинява безплодие и аборт остава неясно?

Доказано е че Ureaplasma-видове могат да предизвикат  възпаление на плацентата и могат да нахлуят в амниотичната торбичка , причинявайки персистираща инфекция и неблагоприятен изход на бременността, включително преждевременно раждане.

Ureaplasma-видове са изолирани от аспират в епидидима при пациенти с остър епидидимит, заедно с други микроорганизми,но е установено че сами  не може да бъдат причината за заболяването.

Каква е диагностиката? 

Както и диагностиката на хламидиалните инфекции,през последните години в нашата страна доста се спекулира с изследванията за М.hominis и Ureaplasma.Предлагат се различни пакети от изследвания на гениталната система в които не може да се разбере кое изследване колко струва и дали е направено коректно.За съжаление контрола върху тази диагностика е много нисък.

1.Клетъчно-културелни методи:Капризните бавнорастящи микоплазмени видове, като например Mycoplasma genitalium се култивират много трудно и тази диагностика има само научно значение.

2.Серология:Серологични изследвания не са показани за оценяване на генитални микоплазмени и уреаплазмени инфекции и никоя не се предлага на пазара в в развитите страни. В нашата страна има много лаборатории където се правят тези тестове, но дали може да се вярва на 100% е много дискусионен въпрос.

3.PCR- Molecular техники: Не се изискват за М.hominis и Ureaplasma-видовете, въпреки че трябва да се признае, че PCR-анализите  могат да бъдат по своята същност по-чувствителни за откриване на малък брой микроорганизми в клиничния материал. До този момент PCR- Molecular техники не са одобрени от FDA в САЩ  и се  предлагат в нашата страна с търговска цел от някой съмнителни търговски фирми от китайският пазар. Следователно, наличието на молекулярно изследване  на този етап е доста ограничено. Генните  техники като PCR-анализ са на разположение основно за научни изследвания или референтни лаборатории.

4.Културелни методи основно за М.hominis и Ureaplasma-видове: На пазара съществуват няколко задоволителни теста за диагностика и антибиограма на тези микроорганизми.Те ни дават ясна представа за количественото определяне на броя на микроорганизмите ,а това има значение за окончателната диагноза/например колонизация на влагалището или инфекция/.

Лечение:

Използват се антибиотици от хинолоновата група/cipro-,levo-,moxi-,o-floxacin/; макролиди и тетрациклини.Не рядко се проявава резистентност към някоя група антибиотици  и затова при възможност е желателно да се прави антибиограма.

Хламидиите са  грамотрицателни вътреклетъчни паразити без собствена бактериална стена , които преференциално  заразяват  squamocolumnar епителните клетки. Те включват родове Chlamydia (от които е Chlamydia trachomatis) и Chlamydophila (напр. Chlamydophila пневмоние и Chlamydophila psittaci).Поради сложният им цикъл на размножаване и вътреклетъчният им живот , те се изследват и лекуват много специфично.

Хламидийна инфекция може да предизвика заболяване в много органи и системи, включително и на пикочо-половата система -цервицит, салпингит, ендометрит, уретрит, епидидимит. Хламидийната  инфекция  е най-често съобщаваната бактериална болест, предавана по полов път в Съединените щати и водеща причина за безплодие при жените в целият свят. Chlamydia е косвена причина за смъртността от извънматочна бременност.C. trachomatis   може да предизвика и други заболявания: конюнктивит, пневмония (при бебета, родени вагинално от заразени майки), Фиц Хю-Къртис синдром, Райтер синдром ,трахома (водеща причина за придобита слепота в света/ и други. 

Хламидийната  инфекция  обикновено се предава чрез сексуален контакт / орален, анален или вагинален полов акт/. Неонатална инфекция (например, конюнктивит или пневмония) може да възникне вследствие на преминаването през родовия канал на заразена майка.

При  хламидийна инфекция, за разлика от гонорея, повечето мъже и жени, които са заразени, са асимптоматични, като по този начин диагнозата се забавя.

Какви са най-честите клични и анамнестични данни? 

При жени със съмнение за хламидийна инфекция
-История  свързана с  полово предавани болести
-Дизурия
-Жълт гноевиден секрет от уретрата
-Вагинално течение
-Анормално вагинално кръвотечение (посткоитално или несвързано с менструацията)
-Диспареуния 

-Проктит, анален полов акт
-История на сексуална активност без презерватив или презервативен фал
-Поява и прогресиране на болка ниско в корема

-Тазова възпалителна болест
-Никакви симптоми (в 80%)

При мъже със съмнение за хламидийна инфекция

-История  свързана с  полово предавани болести
-Дизурия
-Жълт гноевиден секрет от уретрата

-История на сексуална активност без презерватив или презервативен фал
-Проктит, анален полов акт
-Едностранна болка и подуване на скротума
-Треска
-Никакви симптоми (при 50%)

При новородени с хламидийна инфекция може да се отбележи следното:

-Симптомите на пневмония (ако са налични), започвайки от 1-3 месеца
-Симптомите на конюнктивит (ако са налични), се развива за 1-2 седмици
-Пневмония, кашлица и висока температура
-Конюнктивит, очна секреция, подуване на едното или и на двете очи
-При майки с диагноза или предполагаема  хламидийна инфекция по време на бременността

През последните години много се злоупотребяваше с хламидийната  инфекция.На повечето пациенти се правеха серологични изследвания за Chlamydia  trachomatis и се изписваха колосални количества антибиотици „на сляпо” ,най-често  не по предназначение.Като резултат малко пациенти се подобряваха клинично и симптомите им персистираха.

Какви са основните причини за това?

На първо място неточната диагностика, а на второ неточното антибиотичното лечение.

Има ли пациента в момента хламидийна  инфекция?

Дали въобще е имал такава?

Отговор на този въпрос може да даде само и единствено микробиологичната диагностика.

1.Серологичното изследване е доста остарял метод и резултатите от него не могат да ни дадат точен и ясен отговор . Наличието на титър на антителата може да говори за стара инфекция или за кръстосана реакция към други бактерии.Серологичното изследване има стойност само при Лимфогранулома венерум и други системни хламидиални заболявания. При  теста за свързване на комплемента, всички пациенти с lymphogranuloma venereum (LGV) имат  комплемент-фиксиращи титрите на антителата, по-високи от 01:16. И само петнадесет процента от мъже с уретрит и 45% от жените с ендоцервикален инфекция имат титри на 1:16 или по-голяма.

2.Много по-точни са имунологичните/имунофлуоресцентни и имуноферментни/методи.Но за тях е необходимо обучен персонал и скъпа техника.По  достъпна са една разновидност на тези тестове ,а именно бързите имунохроматографски тестове ,които се правят при леглото на болния.Единственият им недостатък е ниската специфичност и чувствителност.

3.Културелните методи са много надежни,но за съжаление са трудоемки и изискват специално оборудвана лаборатория.За момента не се правят никъде в България след напускането на редица сериозни лекари от екипа на Проф. Митов.

4.По настоящем най-точните изследвания са молекулярно –биологичните методи.Те са основани на принципите за откриване на специфична нуклеинова киселина на Chlamydia  trachomatis.Вече са известни различни видове техники за детекция на ДНК-РНК на бактерията.Съществуват и много точни апаратни модели,които за радост навлизат и в България.Но все още тази диагностика не е водеща и с нея се злоупотребява.Използват се евтини ДНК-сонди и консумативи и това води до фалшиви положителни или отрицателни резултати.

Ефективно ли е антибиотичното лечение?

Антибиотично лечение е 95% ефективно . Прогнозата е отлична, ако лечението започне рано и завърши с  целия курс. Неуспехите в лечението с първични терапии са доста редки, рецидив може да се появи с алтернативни терапии или при развитие на резистентност.Повторната  инфекция е най-често е свързана с  препредаване от заразените сексуални партньори или придобиване от нов партньор,заради което всички сексуални партньори трябва да се лекуват.

Антибиотици за първи избор са Azithromycin и  Doxycyclin за 10-14 дневен перорален курс.Като алнернатива може да се използват : други макролиди/кларитромицин , еритромицин , йозамицин/ ,  флуорхинолони  , клиндамицин и други.
Смъртните случаи са рядкост и са причинени от прогресия на инфекцията  до салпингит или тубоовариален абсцес с разкъсване и перитонит. Най-често при хроничните инфекции се стига до запушване и увреждане на маточните тръби, което води до частична или пълна стерилност. Именно по тази причина Chlamydia  trachomatis е една от основните причини за липса на фертилитет при жените.